PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

 

DEFINITION

L’usure du cartilage articulaire de hanche est responsable de douleur à la marche ( parfois de  douleur  de repos et notamment nocturne) , ce qui entraîne une boiterie et une réduction du périmètre de marche et des activités physiques.


Lorsque le traitement médical n’est plus efficace, en l’absence de contre-indication opératoire, le traitement chirurgical avec  mise en place d’une prothèse totale de hanche, communément appelée PTH, permet de restituer une articulation fonctionnelle et non douloureuse.

LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES

 

Hanche radiologiquement normale

Coxarthrose primitive évoluée

  1. -AVANT L’INTERVENTION:  LE  BILAN PRE-OPERATOIRE:


*Il est de première importance et comporte notamment la recherche et le traitement de tout foyer infectieux: cela impose,au minimum, une consultation auprès du chirurgien dentiste et un examen bactériologique des urines quelques semaines avant l’intervention.

*La consultation auprès du médecin anesthésiste est obligatoire , dans les 2 mois qui précèdent l’intervention, avec le résultat d’une prise de sang  (Numération et tests de coagulation).

*En fonction de vos antécédents pathologiques, ce bilan de “base” pourra être approfondie, ce qui peut amener, par sécurité, à différer l’intervention: examen ORL ou cardiaque approfondi, par exemple.



-  L’INTERVENTION ET LES SUITES IMMEDIATES:


*L’hospitalisation a lieu la veille, dans l’après-midi. Dans le souci de réduire les risques de complications infectieuses, vous prendrez notamment une douche avec un produit anti-septique.

  1. -EN QUOI EST-ELLE MA PROTHESE ?

  2. -Voilà une question qui est fréquemment posée.

  1. -Les Prothèses actuelles sont composés de différents alliages de métaux  et elles sont fiables. Si les ruptures peuvent se produire, elles sont aujourd’hui exceptionnelles

  2. - Mais, plus que la composition de l’implant, c’est le type de prothèse que le patient doit connaitre:

  3. -Prothèse scéllée à l’os avec du ciment acrylique ou prothèse non scéllée,

  4. -Le couple de frottement: métal/polyéthylène

                                      céramique/céramique  ou métal/métal

Exemple de prothèse non scéllée, revétue d’hydroxy-apatite

Exemple de prothèse scéllée,

Exemple de couple de frottement dur/dur: céramique/céramique

Couple de frottement métal/polyéthylène

L’INTERVENTION

-Elle se déroule dans une salle d’opération dédiée à ce type de geste, salle hyper-aseptique, munie d’un flux laminaire pour réduire au maximum la présence de particules.


-Il peut s’agir d’une anesthésie générale ou d’une anesthésie loco-régionale. La décision sera prise avec et par l’anesthésiste en fonction de différents paramètres dont vos antécédents (état cardiaque+++), morphologie et vos préférences.


-En règle générale, l’intervention dure un peu plus d’une heure, mais l’absence de votre chambre est de 3 heures au moins.


-L’opéré est installé sur le côté opposé à la hanche opérée. Les techniques actuelles permettent de réduire les cicatrices (on parle de mini-abord ou M.I.S. pour “mini invasive surgery”), cette façon de procéder pouvant être adaptée, selon les difficultés, l’important pour le patient, au delà de la voie d’abord, étant que la prothèse soit parfaitement bien positionnée.




                 


Ancillaire et écarteurs permettant la technique du mini-abord.




  Prothèse cotyloïdienne définitive sur son porte-implant.




Prothèse totale en place, avant la fermeture de la plaie opératoire




    Aspect d’une cicatrice au 6ème jour post-opératoire



-Le plus souvent, après une surveillance de 1 heure en salle de réveil, vous serez ramené directement dans votre chambre. Parfois, le médecin anesthésiste peut décider d’un passage provisoire ( 1 nuit ou 2) en chambre de surveillance intensive.


-Le 1er lever, bref, a lieu le lendemain, avec le kinésithérapeute qui vous prendra en charge quotidiennement; L’objectif est de vous rendre le plus rapidement possible l’autonomie pour tous les gestes de la vie courante: WC, toilette en particulier. La reprise de la marche se fait avec les cannes, l’appui sur le membre inférieur opéré étant autorisé. Dès ces 1ers jours, on attirera beaucoup votre attention sur les gestes et mouvements à éviter, en particulier pour éviter la luxation de la prothèse.


-Pendant cette période initiale, un soin tout particulier est apporté à:

  1. *la prévention des complications thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) par un traitement anti-coagulant préventif et par l’utilisation de bas de contention veineuse

  2. *la prévention et au traitement de la douleur (pompe à morphine, blocs nerveux etc;)


-En l’absence de complications, le séjour en clinique ne dépasse pas une semaine et dans 80% des cas, les opérés de hanche regagnent leur domicile directement. 20%  des opérés quittent l’établissement pour se rendre dans un centre de convalescence. Un patient vivant seul à son domicile ne peut pas rentrer directement chez lui, ce n’est pas raisonable. Lors de la sortie, un opéré doit être autonome pour se lever de son lit et se coucher, pratiquer les escaliers. Il est prudent d’utiliser les béquilles au début, même si l’appui effectif est autorisé sur le membre inférieur opéré.


-Jusqu’à la consultation  post-opératoire qui a lieu  2 mois après la sortie de clinique, il faut mener une vie calme:

*alterner marche, position allongée et assise ( sans mettre le pied opéré sous la chaise),

*utiliser un surélévateur de WC,

*se faire aider pour certaines étapes  de l’habillement (chaussettes et chaussures en particulier) et soins de pieds ( ongles) , cela pour éviter les mouvements forcés de hanche, en  flexion et en rotation qui peuvent entraîner une luxation de la prothèse.

*pratiquer le moins possible la voiture et si cela s’impose, monter et descendre prudemment en gardant les cuisses jointes.

*pendant cette 1ère période post-opératoire, en l’absence de pathologie associée, les séances de rééducation ne s’imposent pas.


-L’arrêt de travail  dépend de la profession et de la qualité des suites opératoires. Il ne peut pas être inférieur à 2 mois.

 
 

Les complications locales concernent l’intervention elle-même et la prothèse. Outre les problèmes éventuelles de cicatrisation cutanée, la survenue d’un hématome, il faut évoquer dans ce chapitre, la possibilité de luxation de la prothèse. Cette luxation correspond au “déboîtement” de la bille prothétique qui quitte brutalement la cupule cotyloïdienne. Cela fait souvent suite à un mouvement anormal associant flexion et rotation forcées, à un moment où la cicatrisation des  structures musculaires n’est pas encore totalement acquise. Dans toutes les séries médicales publiées, consacrées à la prothèse de hanche, il existe un certain taux de luxation, variable selon les séries, de l’ordre de 2 à 3%. La survenue d’une luxation entraîne une forte douleur et une impotence fonctionnelle. Elle impose une réduction par manoeuvre externe sur le membre opéré ( ce mouvement de traction permet, sans réopérer, de “remboîter” la  tête fémorale prothétique dans le cotyle), ce qui se fait  au cours d’une courte hospitalisation et avec une brève anesthésie. Il faut évidemment tout faire pour éviter la récidive de la luxation.


    
                                


            Prothèse de hanche luxée                                              Prothèse en place


Différents facteurs peuvent favoriser la luxation, outre les mouvements forcés déjà évoqués, un faux-pas, une chute, un déficit musculaire ou neurologique sous jacent, l’obésité etc...


 

Les complications générales sont cardiaques, pulmonaires, urinaires (rétention ou infection d’urine) et peuvent imposer des traitements spécifiques (sondage urinaire transitoire). Leur survenue peut être favorisée  par les antécédents et/ou l'état général du patient : antécédents cardiaques (angine de poitrine, infarctus, troubles du rythme, hyper-tension artérielle, pathologie prostatique.

Même si cela est rare , la survenue d’une complication dans les suites d’une intervention par prothèse totale de hanche est possible. Il faut savoir qu’elles existent et c’est bien pour cela qu’il faut prendre des précautions avant, pendant et après l’intervention. Ces complications sont d’ordre “général” ou bien elles sont “locales ou loco-régionales”, c’est à dire plus spécifiquement liés au geste opératoire lui-même.

LES COMPLICATIONS DE L’INTERVENTION

RESULTAT FONCTIONNEL ET LONGEVITE DES PROTHESES DE HANCHE

PROTHESE TOTALE DE HANCHE ET TRANSFUSION SANGUINE

Un opéré de la hanche est en droit d'espérer retrouver une articulation de hanche indolore et bien mobile, en quelques mois. Dans les meilleurs cas, on parle de “hanche oubliée”. Les opérés reprennent souvent leurs activités de loisirs habituelles: les promenades, le vélo, la natation sont fréquemment pratiqués, avec d’autant plus de facilité que cela était pratiqué avant l’intervention. On nous pose souvent la question de la pratique du ski de neige.  Cela est tout à fait envisageable, mais il est prudent de le faire à un niveau inférieur et attention à la chute (luxation).


Il est souhaitable de surveiller cette prothèse à intervalle régulier, avec un examen clinique et une radiographie, 2 ans après la mise en place de la prothèse, puis à la 5ème année. Tout incident doit être signalé à votre chirurgien.


“La durée de vie” de la prothèse est une question légitime: faudra-t-il réopérer? Cette question est d’autant plus justifiée que nous opérons parfois des patients jeunes, voire très jeunes. Le descellement de la prothèse, c’est à dire le défaut de fixation de la prothèse à l’os, est l'événement qui pourra justifier une nouvelle intervention.


Nous pouvons dire aujourd’hui que, statistiquement, plus de 95% des opérés seront porteurs de la même prothèse avec un bon résultat 10 ans après l’intervention et que cela restera vrai pour 90% d’entre eux avec 15 à 20 ans de recul.

“Docteur, est-ce que je vais avoir besoin de sang? Je souhaiterai donner mon sang.”



Voilà bien une question et une remarque qui sont fréquemment faites à la consultation.

Notre attitude dans ce domaine a progressivement évolué au cours des 15 dernières années, schématiquement de la façon suivante.


De 1993 à 1996, il était fréquemment pratiqué une technique d’hémodilution pré-opératoire immédiate ( prélèvement sanguin pré-opératoire immédiat, compensé par perfusion de macro-molécules et restitution en post-opératoire immédiat du sang prélevé).


1997-2002 représente la période de l’auto-transfusion différée qui reste bien connue  aujourd’hui  de beaucoup d’opérés avec certes des avantages, mais aussi un certain nombre d’inconvénients. Cette approche de la transfusion sanguine est maintenant tombée en désuétude et n’est pratiquée que de façon occasionnelle.


Depuis 2003, l’attitude à l’égard de la transfusion dépend essentiellement du bilan pré-opératoire. On a en effet constaté et confirmé sur un suivi récent portant sur plus de 100 opérés de la hanche  de janvier à juillet 2008 que le recours à la transfusion sanguine ne s’imposait que dans moins de 10% des cas, en général pour nos patients les plus âgés, avec des antécédents cardiaques imposant un maintien de la  masse sanguine proche de la normale ou pour les patients se présentant à l’intervention en état anémique qui n’a pu être corrigé pendant la période pré-opératoire ( traitement complémentaire par fer, traitement par EPO). On a par ailleurs constaté qu’avec les techniques actuelles d’anesthésie et d’intervention ( stabilité tensionnelle per-opératoire, hémostase, absence de drainage) la quasi-totalité des patients ne présente pas d’anémie post-opératoire significative ou une anémie modérée qui est bien tolérée par l’organisme et ne justifie donc  pas de compensation par transfusion sanguine.